慢性失眠：唑吡坦如何使用更佳？

与一般的观点相悖，间断使用唑吡坦（每周3-5晚）的受试者睡眠连续性相对较差；

部分强化法（活性药物+安慰剂交替使用）可能是更好的治疗选择。

目前，尚无针对慢性失眠患者长期用药的共识。一个不成文的实践标准为，建议患者间断使用镇静助眠药，即每周使用3-5晚；若以周为单位使用，此种方法对睡眠延续性的效应可与每晚用药并驾齐驱。

然而，一项近期在线发表于《睡眠医学》（Sleep Medicine）的研究中，研究者在对4种使用唑吡坦的不同维持治疗方案进行比较后发现：间断使用助眠药或许并非上策，而部分强化法可能是更为理想的选择。

本项研究由美国宾夕法尼亚大学精神病学系的Michael Perlis博士等开展，共纳入了74名慢性失眠患者，其中78%为女性，平均年龄约37岁。这些受试者首先使用10mg唑吡坦治疗4周，其中的治疗应答者被随机分入4组，接受为期12周的维持治疗。这4组分别为：

△ 每晚10mg（QHS-10）；

△ 每晚5mg（QHS-5）；

△ 间断10mg（IDS-10[每周使用3-5天]）；

△ 部分强化法10mg（PRS-10，50%的时间使用唑吡坦，另外50%的时间使用安慰剂）。

关于部分强化法，研究者认为，安慰剂可作为未使用活性药物时镇静助眠药效应的条件刺激物，而通过间歇给予活性药物而实现周期性再暴露则可作为部分强化手段。研究原本的假设为：部分强化法与每晚使用10mg活性药物无显著差异，但强于每晚5mg及间断10mg。研究转归包括失眠复发、复发所需时间、每单位时间的复发率、复发前的平均睡眠连续性。共有55名受试者被视为对治疗依从。

结果显示：

△ 约有18%的受试者在为期12周的维持治疗期复发；各组复发率、复发所需时间等指标并无显著差异；

△ 对于仍处于缓解状态的受试者而言，间断给药组（IDS-10）患者的睡眠连续性较差，包括：

入睡潜伏期（IDS-10 > QHS-10 > PRS-10 = QHS-5）、睡眠后觉醒（IDS-10 > QHS-10 > PRS-10 > QHS-5）：存在相对趋势，

总睡眠时间（IDS-10 < QHS-10 = PRS-10 < QHS-5）及睡眠效能（IDS-10 < QHS-10 < PRS-10 < QHS-5）：存在显著性意义。

研究者认为，尽管只是一项初步研究，但上述结果已经提示，失眠的长期优化治疗可通过使用较少的药物加以实现。研究者同时提出了以下几个问题：

1、上述研究结果能否使用较低的起始及维持剂量加以复制，如5mg唑吡坦起始，维持治疗使用5mg或2.5mg？2、部分强化法能否使用更少的药物完成任务？3、如果部分强化法真的优于低频率间断给药，那么安慰剂相比于未用药的优势究竟能到何种程度？4、研究所观察到的部分强化法的优势中，分别有多大的成分归因于患者的期待和/或条件刺激和/或部分强化？

无论如何，基于研究结果，部分强化法可能是较为理想的慢性失眠维持治疗方法。该手段不仅在减少药物用量的基础上为长期维持治疗提供了便利，同时也为那些治疗指数较为狭窄的药物提供了可行的管理策略。

文献索引：Michael Perlis, Michael Grandner, Jarcy Zee, Erin Bremer, Julia Whinnery, Holly Barilla, Priscilla Andalia, Phil Gehrman, Knashawn Morales, Michael Thase, Richard Bootzin, Robert Ader, Durability of treatment response to zolpidem with three different maintenance regimens: a preliminary Study, Sleep Medicine (2015), http://dx.doi.org/doi:10.1016/j.sleep.2015.06.015.

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